申请书是当下社会中我们经常使用到的书面文体，我们在写申请书的时候，一定要明确表达出自己内心的诉求，以下是好文汇小编精心为您推荐的事故赔偿款申请书5篇，供大家参考。
事故赔偿款申请书篇1
医疗事故处理申请书范文
申请人姓名：________________
身份证号：________________
与患者关系：________________
性别：________________
住址：________________
年龄：________________
单位：________________
联系电话：________________
申请时间：________________
医疗机构名称：________________
医疗机构地址：________________
有关事实：________________
请求理由：________________
具体请求：________________
此致
_______________卫生??
申请人：_________________
________年____月____日
事故赔偿款申请书篇2
申请人 ：
性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：
被申请人：
地址： 联系电话：
法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年xx月xx日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年xx月xx日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年xx月xx日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，xx年xx月xx日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，xx年xx月xx日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
事故赔偿款申请书篇3
交警队：
(当事人姓名)，性别，年龄，身份证号，联系电话，住址或单位
于*年*月*日时分，在发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申请人
年*月*日
车祸后索赔程序怎么走
交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或肇事方逃逸 等几种情况。
1、己方全责
并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
3、责任对等或肇事方逃逸
对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后肇事方逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。
事故赔偿款申请书篇4
一、医疗事故调解申请书
医疗纠纷行政调解申请书范本
申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住??
被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷
简要情况：
当事人申请事项：
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：
年月日
二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则
(一)自愿原则
医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。自愿原则体现在：
第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。
(二)合法原则
卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。
三、医疗事故鉴定的申请的提出
1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。到达医学会后，需要填写相关的表格、证明相互身份的证件等等。如果其中一方当事人不愿意，或者不能够一起到达现场办理手续的，可以提交表明愿意通过医疗事故鉴定、与对方协商一致的书面材料。这是双方当事人共同申请医疗事故鉴定的情况。
3、如果发生医疗事故纠纷后，患者及其家属不愿意与医疗机构协商、或者医疗机构不同意做医疗事故鉴定的，患者及其家属单方面申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明医院的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。书面申请是对患者及其家属单方申请的要求，而且对于书面申请的内容也做了相关的规定，不再是简单的表格和意思表示，具体为对鉴定事实的叙述和鉴定结果的请求、理由等等。如果是患者及其家属单方面的要求和申请的往往不会直接启动鉴定程序,但是,有可能转到医学会所在的卫生行政部门审核。如果是当地卫生行政部门同意的，可以直接启动鉴定程序。
事故赔偿款申请书篇5
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人朱________与患者________系夫妻关系，膝下有____________。
被申请人：___________________________人民医院，住所地贵州____________，统一社会信用代码：___________________________;
法定代表人：___________________________，系该医院院长;联系方式：___________________________;
请求事项：_______________
请求鉴定机构依法对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定。
事实和理由：
一、事发经过：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，b超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实性团块，ca”,初步诊断：_______________胆囊肿瘤，性质待定?高血压病。____________年______月______日，以“输尿管结石”转泌尿外科;____________年______月______日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”;____________年______月______日，转肝胆胰脾外科;____________年______月______日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”;______月______日__________________，抢救一次;______月______日____________转重症医学科;______月______日____________作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出。仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持续发热38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：_______________“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。______月______日____________胃肠肛肠疝外科会诊：_______________“结合腹部ct，不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术”。______月______日____________，腹腔引流560ml黄色脓性液体。______月______日____________，腹腔引流190ml黄色脓性液体。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小，术中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板开始进行下降;____________年11月16日____________，血压下降、心率和呼吸增快。22时04分，血压下降、心跳骤停，53分宣布死亡。
二、被申请人医疗行为方面存在以下问题：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，医院未检查肾功能泌尿外科在全身麻醉下为患者实施“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”。15日，肾功能提示异常。19日，肝胆胰脾外科未对肾功能异常重视，在全身麻醉下为患者实施“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”等大手术。直到11月16日患者死亡，历经40天，患者肾功能一直都存在异常情形，而医院从未请肾内科及相关学科会诊等，就开始盲目为患者一而再、再而三为患者实施多次、复杂手术。因此，申请人认为被申请人对患者手术前的病情存在明显诊断不清楚、手术准备不充分的情形，导致患者疾病加重恶化，医院应当承担不可推卸的责任。
2、____________年10月22日，医院为患者作“开腹探查手术”，术中“发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出”。予以证实，10月19日医院为患者作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”手术失败，存在“胆漏情形”。________年______月______日，医院又再次为患作“开腹探查术”，术中发现“见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“胆囊癌根治术”手术失败出现“胆漏”，______月______日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其死亡。还有，______月______日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生。医院应当承担该项完全责任。
3、从____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭。
综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故;医院应当承担本次医疗事故的主要责任。
此致
____________医学会
申请人：_______________
______年______月______日
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